医療機関からＦＡＸによる診察予約（初診の患者さんのみ可能です）を行うことができます。
（初診の患者さんから、直接ＦＡＸで地域医療連携室で予約を取ることはできません）

外来紹介患者さんの予約方法

1. 紹介医からりつりん病院地域医療連携室にＦＡＸにて患者さんの診察を依頼する。
   （診察希望年月日に予約できない場合がありますので、第２希望日もお書きください。）
2. 地域医療連携室からＦＡＸにて予約日時のお知らせをする。
3. 紹介医が紹介状を患者さんにお渡しする。
4. 予約日当日に患者さんがりつりん病院に紹介状を持参する。紹介状を持って一階の受付にお越しください。
5. 患者さんが診察をする。

※【診察予約ＦＡＸ用紙】の様式は、下記よりダウンロードしてご使用下さい。
郵送ご希望やダウンロードができない場合は、連携室までご連絡下さい。
【診察予約ＦＡＸ用紙】　様式　PDF

※画像診断目的の紹介受付についてはこちらを参照ください。←クリックすると開きます

※ＣＴ・ＭＲＩ・内視鏡などの検査依頼については、従来通り各担当科にて電話で受付を行い、予約をしています。

※緊急受診や入院が必要な場合は、当院担当医に直接ご連絡下さい。

❐　問い合わせ先

その他ご不明な点がございましたら、下記までご連絡下さい。

地域医療連携室を通さず、直接放射線科で受け付けています。

(1)  対象機器・検査（令和7年度現在）
①全身用CT装置（Canon社製 Aquilion Prime SP）
②全身用MRI装置（PHILIPS社製ingenia3.0T）
③核医学検査SPECT装置（SIEMENS社製 Symbia Evo Excel）

(2)  ご紹介用検査時間帯
①全身用CT装置：月曜日～金曜日
10:00～11:30　 14:00～16:00
②全身用MRI装置：月曜日～金曜日
10:00～11:30　 14:00～16:00
③核医学検査SPECT装置：月・水・木・金曜日
13:00～15:00

(3)  ご利用方法
①予約制とさせていただきます。
②ご紹介ご施設様から、下記電話にて放射線科までお申し込みください。

③ご希望の日時にご予約が入るように対応いたしますが、予約状況に沿ってお返事させていただきます。
ご了承ください。
④緊急性のあるCT、MRI検査は、上記以外でも可能な限り対応いたします。ただし、当院での治療が
必要な患者様は放射線科ではなく、担当科にご紹介ください。
⑤電話予約受付確定後に、予約確認用FAXを送信いたします。検査日時、注意事項をご確認ください。
⑥検査当日は、患者様には健康保険証と紹介状（診療情報提供書）をご持参いただき、予約確認用FAXに
記入されている時間までに、当院までご来院ください。
ご来院時には、正面ロビー左側の総合受付にて、放射線科検査紹介の旨をお伝え頂き、健康保険証と
紹介状をご提出ください。
⑦紹介状には以下のことをご記入ください。
(a)患者氏名、性別、生年月日
(b)検査目的、検査部位、臨床情報
(c)感染症の有無（梅毒、HBｓ、HCV、MRSA等）
(d)紹介医療機関名、紹介医氏名
その他、参考になる画像データ、検査データがあれば借用させてください。
結果報告時にご返却いたします。
⑧検査終了後には、検査結果報告書を作成し、画像をCD-RもしくはDVD-Rとして、患者様本人あるいは、
付添いの方にお渡しいたします。（30分～1時間程度）
ただし、検査の種類や当日の放射線科医の業務内容によっては、結果報告作成に時間を要する場合が
ございます。その場合は、画像データを患者様本人にお渡しし、検査結果報告書が作成でき次第、
Fax送信と郵送にて対応させていただきます。ご了承ください。
⑨会計はりつりん病院にてお願いいたします。
⑩予約日時については、厳守して頂きますようお願いたします。ご予約の変更あるいはキャンセルを
希望される場合には、早めにりつりん病院放射線科までご連絡ください。

説明書、同意書等ダウンロード

• MRI検査　説明書　問診表（令和７年１０月～）
• MRI造影剤使用　説明書　同意書
• ヨード造影剤使用　説明書　同意書

　平素より大変お世話になっております。
　この度、当院において外来化学療法を受ける患者さんへの連携充実加算を算定することとなりました。
算定を実施した患者さんに、治療の実施状況や副作用の発現状況について記載した「外来化学療法報告書」をお渡しします。

1.外来化学療法レジメンについて
　当院では、安全に化学療法を行うために使用されているレジメンは化学療法委員会で検討、承認されています。下記に外来化学療法で使用されるレジメンを示しています。

※レジメンを閲覧するにあたってのご注意
　・患者さん、一般の方への情報提供を目的としたものではありません。
　・適切な投与管理の実践以外を目的とした使用や無断転載を禁止します。
　・投与量、投与スケジュール等は患者さんの状態によって変更される場合があります。

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2.保険薬局薬剤師を対象とした研修会について
　当院では、定期的に保険薬局薬剤師を対象とした化学療法に関する勉強会を開催します。

3.外来化学療法報告書の活用方法について
　患者さんが「外来化学療法報告書」を持参された場合、内容を確認後に再度説明を行い、アドヒアランスの確認をお願いします。必要に応じて下記より「外来化学療法報告書」をダウンロードして頂き、必要事項を記入後にFAXまたは郵送にて送信ください。

外来化学療法報告書をダウンロードする

郵送先住所：〒760-0073　高松市栗林町3丁目5番9号
FAX番号：087-861-5973